Objetivos. Evaluar si la lectura del genograma permite identificar las etapas del ciclo vital familiar (CVF) y del mapa relacional y estudiar su utilidad para conocer el CVF y sus dislocaciones y las relaciones de la familia.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Atención primaria. Centros de Salud de Almanjayar y Cartuja (Granada).
Pacientes y otros participantes. 499 genogramas realizados y analizados por médicos de atención primaria.
Intervenciones. Lectura de los genogramas por 2 médicos que no habían participado en su realización de los mismos, para apreciar si se podía identificar las etapas del CVF y el mapa relacional, la clasificación del ciclo y sus dislocaciones.
Resultados. La lectura del genograma permitió identificar las etapas del CVF en un 96% de los casos y un 66% de los genogramas tenían correctamente dibujado el mapa relacional. Comprobamos que el 30% de las familias estaba en la IV etapa, un 22% en la II-B y el 19% en la II-A. Un 43% de los genogramas aportaban datos sobre las relaciones familiares. En un 16,6% se apreciaron dislocaciones en el CVF.
Conclusiones. Consideramos que el genograma, cuando está bien construido, es un buen instrumento para clasificar a las familias según la etapa del CVF en que se encuentren, para evaluar el papel de las interacciones familiares a lo largo de su ciclo y para descubrir las disrupciones del CVF.
Objectives. To evaluate whether the reading of the genogram allows the stages of the family vital cycle (FVC) and the map of relationships to be identified; and to study how it can be used to find the FVC and its dislocations, and family relationships.
Design. Descriptive crossover study.
Setting. Primary Care. Health Centres at Almanjayar and Cartuja (Granada).
Patients and other participants. 499 genograms performed and analysed by Primary Care doctors.
Interventions. Reading of the genograms by two doctors who had not participated in taking them, to establish whether the FVC stages and the map of relationships could be identified, and the cycle and its dislocations classified.
Results. The reading of the genogram enabled the stages of the FVC to be identified in 96% of cases. 66% of the genograms had the map of relationships correctly drawn. We found that 30% of families were at the fourth stage, 22% in II-B and 19% in II-A. 43% of the genograms contributed data on family relationships. Dislocations in the FVC were evident in 16.6%.
Conclusions. When the genogram is well-constructed, we consider it a good tool for classifying families into the appropriate stage of the FVC, evaluating the role of family interactions throughout the cycle and discovering disruptions in the FVC.
Introducción
La familia tiene una historia natural que la hace caminar por sucesivas etapas, durante las cuales sus miembros experimentan cambios y adoptan comportamientos que son previsibles por atenerse a normas conductuales y sociales preestablecidas. Estas etapas conforman el denominado ciclo vital de la familia (CVF), que se ha concebido como la secuencia de estadios que atraviesa la familia desde su establecimiento hasta su disolución.
En cada fase del ciclo vital la familia tiene que cambiar para adaptarse a las modificaciones estructurales, funcionales y de roles a que da lugar cada etapa. En las familias se va a generar un juego entre mantener el anterior status, esto es, mantener la homeostasis o transformarse para capacitarse y responder a las nuevas demandas; es más en cada transición de una etapa a otra, cuando ya se adivina la necesidad de la transformación, algún miembro de la familia puede enfermar, de ahí que Haley1 escribiera que «el síntoma es una señal de que la familia se enfrenta a dificultades para superar una etapa del ciclo vital».
Las familias que tienen dificultades de adaptación en las transiciones de las etapas del ciclo pueden entrar en crisis, a las que Pittman2 denominó crisis de desarrollo, que son universales y previsibles, y generan alteraciones en la función familiar y problemas de salud en algunos de sus miembros.
El genograma es un instrumento clínico práctico que facilita el abordaje sistémico familiar en la atención al paciente y proporciona una visión rápida e integrada de los problemas biomédicos y psicosociales3,4. También ayuda a establecer relaciones con los pacientes y empatizar con ellos. Pensamos que puede ser un instrumento útil para evaluar el lugar que ocupan las familias en su ciclo vital, proporcionando de un vistazo una imagen trigeneracional de la familia y de su tránsito a lo largo del ciclo5.
En la presente investigación intentamos conocer si la lectura del genograma permite identificar las etapas del CVF y el mapa relacional, así como evaluar la utilidad del genograma para conocer las interacciones familiares y para descubrir las disrupciones del CVF.
Material y método
Para realizar este estudio, se han recogido de las historias familiares 499 genogramas que fueron realizados por 2 médicos del Centro de Salud de Cartuja y otros 2 del Centro de Salud de Almanjayar. Los genogramas fueron elaborados durante un período comprendido entre junio de 1993 hasta diciembre de 1996, en pacientes que por distintas circunstancias requerían un estudio de la familia.
Una vez extraídas de las historias familiares los 499 genogramas, fueron estudiados por 2 médicos que no habían participado en la realización de los mismos. En cada genograma se realizó el siguiente análisis:
1. Identificación de las etapas del CVF. Se evaluó si la lectura del genograma permitía conocer en qué etapa del ciclo vital se encuentra cada familia, señalando en los casos que no pudo realizarse la lectura de cuál era la causa.
Para poder clasificar la etapa del CVF se atendió a la presencia en el genograma de los siguientes datos: fecha del matrimonio, edad de los cónyuges, edad de los hijos, cuántos de ellos vivían en el hogar, trazado de la línea discontinua que define quién vive en el hogar, fallecimiento, separación, divorcio y nuevos matrimonios.
Para clasificar a las familias estudiadas se siguió el modelo de la OMS6 modificado por De la Revilla7.
2. Identificación de las relaciones familiares. Se estudió en cada genograma la presencia de los datos gráficos que representan las relaciones entre los miembros de la familia, siguiendo los criterios establecidos por McGoldrick y Gerson8 al que añadimos nuevos grafismos9. Se agruparon los genogramas en 3 apartados: los que no presentaban las líneas que definen las relaciones familiares, los que la presentaban de forma incompleta y los que las tenían correctamente dibujadas.
3. Identificación de las dislocaciones del CVF. Se realizó la lectura del genograma para conocer las causas de las dislocaciones que alteran la evolución de las distintas etapas del ciclo vital y su frecuencia.
Entendemos por dislocación de las etapas del CVF todas aquellas situaciones que bloquean o interrumpen el discurrir natural del ciclo, hacen que pase abruptamente de una etapa a otra más distante, por ejemplo de la II a la VI, o que dan lugar a que en la misma familia coexistan distintas etapas del ciclo.
Resultados
Lectura de los genogramas
Analizamos por separado la identificación del CVF y los datos relacionales.
Identificación del CVF. La lectura de los genogramas permitió identificar correctamente la etapa del CVF en el 96% de los casos. De los 17 genogramas en los que no se pudo clasificar a la familias según el estadio del ciclo, en 8 la dificultad de la identificación se debía a la falta de datos para establecer el final de la extensión y en 7 a la imposibilidad de saber quién vivía en el hogar por haberse olvidado de dibujar las líneas discontinuas que lo limitan (tabla 1).
Identificación de las relaciones familiares. El 66% de los genogramas estudiados tenían correctamente dibujado el mapa relacional, mientras que en un 16% se habían olvidado de trazar las líneas relacionales al dibujar el genograma (tabla 2).
Clasificación de las familias según la etapa del ciclo vital familiar
En la tabla 3 se expone la distribución de las familias según la etapa del CVF en que se encuentran; se aprecia que el mayor número de familias a las que se realizó el genograma estaban en los estadios IV, II-B y II-A, por este orden.
Agrupando a las familias según que estuvieran ubicadas en las fase de incremento, estabilización o decrecimiento, apreciamos que sólo 38 (8%) se hallaban en la fase intermedia y que no había diferencia importante entre las familias que se encontraban en la fase de extensión, 235 casos (49%), y las que estaban en el período de contracción, 208 familias (43%).
Aportación de las relaciones familiares al estudio de las etapas del ciclo vital
Al evaluar en los genogramas la aportación que las relaciones familiares ofrecen al estudio del ciclo vital familiar, constatamos que en más de la mitad de los casos esta evaluación no aportó datos de importancia, mientras que en un 43% de los genogramas el análisis del mapa relacional contribuyó a conocer aspectos que influían en el discurrir de las etapas del ciclo.
Son los triángulos intergeneracionales entre miembros de los holones parental y fraternal el tipo de interacción encontrado con más frecuencia, seguido de los conflictos de pareja (tabla 4).
Al estudiar los problemas de interacción relacionándolos con las etapas del CVF, apreciamos que el conflicto de la pareja está presente en todo el ciclo, aunque es algo más frecuente en la primera etapa; los triángulos entre hijos y padres se observan, sobre todo, en las 2 etapas de extensión; los conflictos padres/hijos son propios de las etapas de contracción, y por último los problemas con las familias de origen se reparten por igual en todas las etapas.
Dislocaciones del ciclo vital familiar
Hemos encontrado que en el 16,6% de los genogramas estudiados había dislocaciones en el ciclo vital. Analizando la causas de las alternancias apreciamos que unas pueden surgir en cualquier estadio del ciclo, como ocurre con la monoparentalidad, mientras que otras son propias y exclusivas de cada etapa como sucede con no tener hijos en la etapa I o el retraso en el abandono del hogar por parte de los hijos en la IV.
La causa más frecuente de dislocación en nuestra serie fue la familia monoparental (66), seguida de la reconstituida (14%) y del retraso del abandono del hogar de los hijos (10%). El fallecimiento de uno de los cónyuges fue el motivo más frecuente de monoparentalidad, seguido del divorcio y la separación (tabla 5).
En la tabla 6 se exponen las causas de las dislocaciones en las distintas etapas del ciclo vital.
Discusión
Se ha considerado que el genograma es un instrumento imprescindible para trabajar en atención primaria10,11; puesto que con su uso se puede establecer una mejor relación con el paciente y la familia12, permite detectar problemas de salud o familiares13 y sobre todo facilita el descubrimiento de problemas psicosociales14,15. A pesar de estos beneficios, algunos autores16,17 critican que se generalice su uso aduciendo que todavía no se ha demostrado científicamente su utilidad. Precisamente, con el objetivo de evaluarlo, hemos analizado las aportaciones que ofrece el genograma en la identificación de las etapas del ciclo vital familiar y de los problemas relacionales.
Del análisis de los resultados se desprende que el genograma es una técnica eficaz para catalogar los estadios del ciclo vital, ya que se consiguió identificarlos en un 95,8% de los casos. De los 17 genogramas en los que no se pudo establecer la clasificación del CVF, en 9 se debía a fallos técnicos en su construcción, a olvidarse anotar datos básicos, como la edad de los hijos o dibujar la línea discontinua que define el hogar. Más importante es el hecho de que en 8 de los genogramas no se pudo establecer con claridad si la familia se encontraba o no en la etapa III del ciclo vital. Consideramos que este problema de identificación no se debe a defectos técnicos atribuibles al médico, sino a la mala definición de los límites de esta etapa, puesto que al realizar su lectura resultaba imposible establecer diferencias claras entre el final de la etapa de extensión con adolescentes del inicio de la III, ya que carecíamos de datos objetivos para establecer el final de la actividad procreadora de las familia. Por otra parte, esta etapa de «final de la extensión» es una fase de transición de escasa relevancia y que afecta poco al desarrollo de la familia.
En lo que respecta al resultado de la lectura del mapa relacional, constatamos que sólo en un 66% de los genogramas se pudieron identificar correctamente las relaciones familiares. En los restantes casos la imposibilidad de su lectura tuvo distintas causas; así en el 18% de los casos se debió a que los datos gráficos estaban incompletos, es decir, que faltaban las líneas relacionales entre algún miembro de la familia, mientras que en el 16% de los genogramas analizados no estaba dibujado el mapa relacional. Pensamos que estas carencias son graves para conseguir una correcta interpretación del genograma, de forma especial para conocer problemas de desarrollo en las distintas etapas del ciclo.
Se considera que la clasificación del ciclo vital es una aportación fundamental en el estudio de la dinámica familiar, ya que es conocida la influencia que tienen las adaptaciones de la familia en las transiciones del ciclo en el desencadenamiento de problemas psicosociales18 o en la presentación de crisis de desarrollo2. Pero también tiene importancia el conocimiento del CVF en otras circunstancias como, por ejemplo, en el abordaje de patologías crónicas19, en el estudio del maltrato20 y en la de prevención de la violencia familiar21.
Hemos comprobado que en nuestra serie se reparten casi por igual las familias que están en etapas de extensión con las que se encuentran en fase de contracción, quedando en cuanto a su frecuencia con un valor casi testimonial las familias que se sitúan en la transición entre ambas.
Analizando por separado el número de familias que se sitúan en cada etapa del ciclo vital, destaca la elevada cifra de familias que se hallan en la fase de contracción; esto se debe, posiblemente, a un retraso en el paso a la etapa de nido vacío. Estos datos los relacionamos con el hecho de que en los últimos años, por distintas razones, se retrasa la salida de los hijos adultos del hogar, lo que da lugar a una acumulación de familias en este período del ciclo. Le siguen en orden de frecuencia las etapas de extensión con adolescente y con preescolares y escolares, quedando con porcentajes bajos la ya referida etapa III y V y también las de formación y disolución.
La distribución de las familias según la fase del ciclo vital en que se encuentran es de suma utilidad para el médico de familia, ya que le permitirá comprender mejor los cambios emocionales, conductuales y de interacción que se producen en cada una de ellas22,23. Como además las fases por las que atraviesan las familias están bien definidas y son predecibles, se puede establecer un asesoramiento anticipado que permite eliminar o reducir los factores de riesgo que surgen en las transiciones del ciclo vital. Precisamente, este conocimiento nos ha permitido marcar estrategias de intervención en familias situadas en la etapa de plataforma de colocación y de extensión con adolescentes.
En un 43% de los genogramas el estudio del mapa relacional nos ha aportado datos de interés para conocer mejor los problemas en las etapas del ciclo. Es a nuestro juicio un porcentaje lo suficientemente elevado como para tenerlo en cuenta a la hora de establecer determinadas actividades de abordaje familiar. Los conflictos observados con más frecuencia son los intergeneracionales, haciendo realidad lo señalado por Bergman24 de que al estudiar las disfunciones familiares siempre debemos de investigar las interacciones con las familias de origen y con los hijos.
Cuando relacionamos los problemas de interacción con las etapas del CVF, apreciamos que los triángulos entre hijos y padres se observan, sobre todo, en las 2 etapas de extensión, lo que viene a corroborar lo expuesto por McGoldrick y Carter5 de que las familias inician realmente su andadura y se ven sometidos a tensiones a partir del nacimiento del primer hijo. En cuanto a los conflictos que surgen entre padres e hijos, son más frecuentes en las etapas de contracción; ello es lógico ya que los problemas intergeneracionales se hacen más intensos cuando los hijos se hacen adultos, con independencia de que vivan en el mismo hogar25.
No siempre el CVF sigue la secuencia que hemos descrito, sino que en ocasiones por motivos demográficos, socioeconómicos o intrafamiliares, el ciclo se interrumpe, modifica o altera, es decir, se origina una dislocación del ciclo vital. El conocimiento de estas disrupciones tiene gran importancia, porque las mismas llevan aparejadas importantes cambios en la dinámica familiar y pueden contribuir a la presentación de disfunciones familiares. En un 16,5% de los genogramas estudiados, constatamos dislocaciones en el ciclo, porcentaje a nuestro juicio lo suficientemente elevado como para considerarlo un factor de riego a tener en cuenta cuando evaluemos el ciclo vital de la familia.
La causa más frecuente de dislocación del ciclo se debe a la monoparentalidad presente en un 66% de las familias investigadas; le sigue con valores porcentuales bastante más bajos la familia reconstituida (14%) y el retraso del abandono del hogar por los hijos (10%).
En nuestro estudio la causa más frecuente de disrupciones por monoparentalidad está motivada por la suma de separación y divorcio (51%), seguida del fallecimiento (45%). Este dato es relevante, ya que, según Goldenberg y Goldenberg26, el riesgo de desestabilización en la familia parece que es mayor cuando la monoparentalidad se debe a la separación o divorcio. Esta crisis afecta más a la mujer que al varón, especialmente cuando su rol principal se centraba en el de cuidado de la familia o cuando contempla cómo salen al mismo tiempo del hogar el marido y los hijos. Los cambios estructurales y funcionales que conlleva la monoparentalidad afectan de forma importante a la dinámica familiar; así se aprecia que los hijos de estas familias son más agresivos27 y tienen más trastornos de la conducta28 y que la madre custodio tiene más riesgo de enfermar, más baja autoestima y más problemas psicosociales29,30.
La segunda causa de dislocación del ciclo vital en nuestro estudio es la familia reconstituida, presente en el 14% de los genogramas. Lo hemos observado en todas las etapas del ciclo salvo en la I y la V. Como apuntan Goldrick y Carter31, los problemas con que se enfrentan los miembros de la familia reconstituida dependerán de la etapa del ciclo en que se encuentren. Cuando se unan 2 familias en fases distintas del CVF, los problemas tienen su origen en que los cónyuges tienen experiencias y responsabilidades distintas que deben de aclarar y resolver; además cuanto más separación haya entre los ciclos, mayores dificultades se observarán en las transiciones y mayor tiempo es necesario para integrar a las familias.
En los casos de ciclo vitales idénticos, los problemas dependen de la etapa del ciclo en que se encuentren; así, si las familias están en el fase de la extensión, como ocurría en 6 de nuestros casos, los problemas más importantes que tenían que afrontar serían la división de lealtades, la pertenencia a 2 hogares y, en los adolescentes, los problemas de identidad y sexualidad. En las familias que se encuentran en las etapas de contracción, como era el caso de 6 de las familias estudiadas, los problemas surgen porque en los reajustes entre las 2 familias el número de personas implicadas es mayor, ya que a los hijos deberán añadirse las nueras, yernos y nietos.
Por lo general, los hijos adultos aceptan más fácilmente un nuevo matrimonio después del fallecimiento que tras el divorcio; en este último caso el factor más importante para el ajuste es el grado de cooperación entre los ex esposos.
Por último, en lo que respecta a las disrupciones que afectan exclusivamente a una etapa del ciclo vital, destacamos la relacionada con el retraso del abandono del hogar por los hijos que se observa en la etapa IV y que ha estado presente en un 10% de los genogramas estudiados. El incumplimiento de la función de lanzadera o plataforma de colocación que se le atribuye a esta etapa tiene distintos motivos económicos, sociales y culturales, y afectan de distinta forma a los padres; así para unos la permanencia de los hijos en la casa lo consideran un fracaso y una carga difícil de soportar; para otros, en cambio, es un alivio e incluso un motivo de satisfacción al permitirles continuar con su rol de cuidadores.
